病歷檔案整理

　　病歷檔案管理規(guī)定是如何實施制定的呢?下文是病歷檔案管理規(guī)定，歡迎閱讀!
　　病歷檔案管理規(guī)定全文
　　根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)院為保證檔案病歷客觀、真實、完整，保護病人合法權(quán)益不受侵害，加強病歷檔案規(guī)范化管理，維護醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法利益，制定如下規(guī)定：

　　一、病歷檔案管理

　　(一)門診病歷由病人本人負(fù)責(zé)保管

　　(二)各科室(病區(qū))病歷歸檔前，由各科室(病區(qū))醫(yī)護人員負(fù)責(zé)管理，各級醫(yī)師應(yīng)按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》認(rèn)真填寫整理，由科室(病區(qū))質(zhì)控醫(yī)師逐一復(fù)查，最后交科(病區(qū))主任全面審閱，每份病歷完善無誤后再送交病案室。

　　(三)各科歸檔病案，由病案室嚴(yán)格驗收。凡經(jīng)審查屬重要缺項，應(yīng)通知科室(病區(qū))至病案室修正，一周內(nèi)未修改，則按審查評分情況計入科室(病區(qū))歸檔病歷質(zhì)量分。

　　(四)由病案室負(fù)責(zé)集中管理住院病歷檔案，負(fù)責(zé)病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計算機數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、檔案上架和保管。任何科室(病區(qū))或個人不得以任何理由拖延或拒絕出院病人的病歷檔案歸檔。

　　(五)嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿歸檔病歷。使用歸檔病歷者，不得擅自拆卸、破損、剪貼、損毀和復(fù)制病歷檔案。

　　(六)醫(yī)院職工(包括進修醫(yī)師、實習(xí)生、研究生)不得私自藏匿出院病人病歷檔案，不得將自己或親屬的病歷檔案攜走放置家中據(jù)為已有。非本院醫(yī)務(wù)人員不得直接在病區(qū)內(nèi)翻閱或攜走病歷檔案。

　　(七)因醫(yī)療活動和復(fù)印等需要攜帶住院病歷離開臨床科室(病區(qū))時，應(yīng)由該科室經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管住院病歷。

　　(八)醫(yī)院職工未經(jīng)管理人員同意，不得擅自進入歸檔病歷庫房翻閱病歷。

　　(九)病案管理部門和個人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，妥善保管病案，嚴(yán)防病案遺失，如果因遺失病案而引發(fā)醫(yī)療糾紛將由遺失科室和遺失者負(fù)主要責(zé)任。

　　二、病歷檔案調(diào)閱管理

　　(一)除涉及對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱病人的病歷資料。

　　(二)因科研、教學(xué)需要要查閱本科室病歷需經(jīng)醫(yī)教部審批同意后查閱，僅限于在病案閱覽室查閱，不得外借出病案閱覽室。跨科查閱病案，必須填寫《病歷調(diào)閱申請書》，申請書由申請科(病區(qū))主任、病歷所屬科室(病區(qū))主任簽名及醫(yī)教部同意后方可查閱，閱后立即返還，查閱者不得泄露病人的隱私。

　　(三)公安、司法機關(guān)因辦理案件需要查閱病歷檔案時，查閱人必須出具采集證據(jù)的法定證明和執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證件后，經(jīng)醫(yī)教部審批同意，書面通知病案管理人員提供服務(wù)。

　　(四)經(jīng)醫(yī)教部審批同意的其他情況可調(diào)閱病歷檔案。

　　三、病歷檔案借閱管理

　　(一)為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院嚴(yán)格控制限制病歷檔案的借閱，除正常醫(yī)療活動必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。

　　(二)對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)師，需要借閱歸檔病歷時，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案。

　　(三)借閱醫(yī)院歸檔病歷，只限于臨床科室查房會診、疑難病例討論、死亡病例討論，讀片討論會或病人再次入院需借出參考的病案。

　　(四)臨床經(jīng)管醫(yī)師借閱歸檔病歷，應(yīng)填寫病歷借閱單，由科(病區(qū))主任或副主任醫(yī)師簽字同意，并在病案管理室辦理手續(xù)后方可借閱。

　　(五)各臨床科室醫(yī)護人員，無權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案，私自借給他人。

　　(六)醫(yī)院職工外出進修、出國和調(diào)離時，必須歸還自己所借的歸檔病歷，簽注銷病歷檔案借閱清單后，人事管理部門方可辦理離院手續(xù)。

　　(七)凡涉及到醫(yī)療事故爭議的歸檔病歷，病案管理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理條例》中的病歷復(fù)印規(guī)定，違反該規(guī)定引起不良后果的，將按當(dāng)事人責(zé)任大小，遵照醫(yī)院“四、病歷檔案復(fù)印管理

　　(一)根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在醫(yī)教部審批同意后，提供病歷檔案復(fù)印。

　　(二)我院受理下列人員或機構(gòu)復(fù)印病歷檔案資料的申請：

　　1、病人本人或其代理人;

　　2、死亡病人家屬及其代理人;

　　3、保險機構(gòu)、公安、司法機關(guān)。

　　(三)醫(yī)教部受理復(fù)印病歷申請時，申請人須按下列要求提供有關(guān)證明材料。

　　1、申請人為病人本人的，應(yīng)提供其有效身份證明;

　　2、申請人為病人代理人的，應(yīng)提供病人及其代理人的有效身份證明，申請人與病人代理關(guān)系的法定證明材料;

　　3、申請人為死亡病人近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡病人近親屬的法定證明材料;

　　4、申請人為死亡病人近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明，死亡病人近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡病人與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡病人近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

　　5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病人本人或其代理人同意的法定證明材料;病人死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡病人近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，公安司法機關(guān)應(yīng)出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。

　　(四)申請復(fù)印病歷檔案資料，必須填寫申請表，經(jīng)醫(yī)教部登記、審核后，通知病案室提供病歷資料客觀部分的復(fù)印，并在申請人核對無誤共同簽字后，加蓋證明印章。

　　(五)住院病人住院期間的病歷，因醫(yī)療活動或病人需要復(fù)印病歷資料時，必須按照上述第3條(1)(2)之規(guī)定提供有關(guān)證明材料，并經(jīng)醫(yī)教部審核同意后，由臨床科室(病區(qū))醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管病歷資料到病案資料室復(fù)印。在經(jīng)管醫(yī)師和申請人在場的情況下，提供復(fù)印病歷檔案資料的客觀部分，并經(jīng)申請人核對無誤后，在病人、醫(yī)師和病案室負(fù)責(zé)提供復(fù)印工作人員共同簽字后，加蓋證明印章。

　　(六)醫(yī)院提供復(fù)印病歷檔案資料，可按照規(guī)定收取工本費。

　　(七)醫(yī)院提供申請人復(fù)印的病歷檔案資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
　　病歷的作用是什么
　　病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。為此，醫(yī)護人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

　　1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進行治療、落實預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評估的依據(jù)，也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗、教訓(xùn)，改進工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　2、教學(xué)：病歷是教學(xué)的寶貴資料，是最生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實踐密切結(jié)合起來，鞏固所學(xué)知識，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。

　　3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新

　　的醫(yī)療技術(shù)和藥物，推動醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。

　　4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統(tǒng)計的重要指標(biāo)。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。

　　5、防?。和ㄟ^對病歷的分類統(tǒng)計和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級預(yù)防”原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。

　　6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。

猜您感興趣：

1. 衛(wèi)生檔案管理暫行規(guī)定

2. 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定

3. 出院病歷歸檔管理規(guī)定

4. 病歷管理規(guī)定

5. 病歷管理規(guī)定

6. 病歷復(fù)印的相關(guān)規(guī)定

7. 病歷復(fù)印管理規(guī)定

病歷歸檔管理細(xì)則

　　病歷是重要的醫(yī)學(xué)文獻，它是病人疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、以及整個治療過程的原始記錄。下文是病歷歸檔管理細(xì)則，歡迎閱讀!
　　病歷歸檔管理細(xì)則一
　　一、出院病歷歸檔管理規(guī)定篇

　　(一)所有病歷隨病人出院即送至住院處辦理出院手續(xù)。

　　(二)部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，待結(jié)果回報后送病案室將病歷補充完整。

　　(三)死亡患者病歷也按上述要求歸檔。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

　　(四)病案室工作人員隨時至住院處進行病歷回收工作，并做好登記簽字手續(xù)。

　　(五)各病區(qū)在患者辦理出院前將病歷整理完畢，并由病區(qū)人員送至住院處填寫交接記錄雙方簽字認(rèn)可。

　　(六)所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

　　(七)未能按時歸檔的病歷納入病歷質(zhì)量總評、通報全院并進行相應(yīng)獎金、工資處罰。

　　(八)病歷丟失一份扣相關(guān)責(zé)任人1000元，病歷遺失出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的除經(jīng)濟處罰外責(zé)任人承擔(dān)由病歷遺失造成的其他責(zé)任。

　　二、病歷借閱規(guī)定

　　(一)病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。

　　(二)患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。

　　(三)其他醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。

　　(四)所有借出病歷3日內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保、農(nóng)合辦等調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。

　　(六)病歷實行封閉式管理，根據(jù)特殊要求對以下4種情況實施有限借閱，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。

　　1、醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)(進修)醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，雙方簽字后方可借閱。

　　2、進行臨床教學(xué)或死亡(疑難)病例討論時，借閱者必須為死亡(危重、疑難)患者所在科室醫(yī)師，如為實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。

　　3、特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)處蓋章的借閱申請方可借閱。

　　4.病歷借回完善，須3日內(nèi)歸還，否則按未歸檔病歷對待，納入未歸檔范圍予以通報及相應(yīng)獎金、工資處罰(超過7天，每天扣罰當(dāng)事人100元至歸還止。

　　七、除第六條規(guī)定的四種情況外所有病歷不得借出病案室，包括以下情況：

　　1、護理部及各病區(qū)護士(長)對護理記錄進行質(zhì)控檢查。

　　2、藥藥劑科查閱相關(guān)資料。

　　3、醫(yī)保、農(nóng)合、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控等檢查(盡可能在病案室進行)。

　　4、所有病歷復(fù)印工作。

　　5、研究生課題研究需持有帶教醫(yī)師(醫(yī)院正式職工)簽

　　字的查閱申請，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。

　　6、本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。

　　8、除此之外未說明的其他情況。

　　(八)對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴(yán)令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后將依法追究當(dāng)事人責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰。

　　本規(guī)定從發(fā)文之日起執(zhí)行。
　　病歷歸檔管理細(xì)則二
　　第一章 總則

　　第一條 為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。

　　第二條 醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。

　　第三條 住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字?？浦魅问遣v管理的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病歷管理的監(jiān)督檢查。

　　第二章 病歷檢查管理的基本要求

　　第四條 按時填寫“北京醫(yī)院出科病歷檢查表”。各科科主任每季度應(yīng)至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。

　　第五條 醫(yī)務(wù)處組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據(jù)。

　　第六條 病歷檢查的重點

　　(一)病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準(zhǔn)確。

　　(二)各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成

　　1各項記錄完成時間

　　入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。

　　首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。

　　出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。

　　死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

　　手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

　　搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　2病程記錄時間

　　病?；颊唠S時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。

　　病重患者至少2天記錄一次病程。

　　病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。

　　術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。

　　手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。

　　有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。

　　術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。

　　患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結(jié)。

　　患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。

　　3上級醫(yī)師查房記錄

　　患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。

　　患者入院72小時必須有副主任(含)以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。

　　疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。

　　病危患者每天要有上級醫(yī)師查房記錄。

　　病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。

　　病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。

　　4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。

　　第七條 各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)處要認(rèn)真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應(yīng)加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科病案委員或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫檢查表，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務(wù)處組織專家對病歷作出質(zhì)量評估。

　　第八條 醫(yī)務(wù)處每季度在一定范圍內(nèi)通報各科病歷管理情況。

　　第三章 病歷檢查結(jié)果的獎罰

　　第九條 每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金200元;每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金800元?？浦魅胃鶕?jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個人。

　　第十條 年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

　　(一)主治醫(yī)師或以上：醫(yī)院延緩聘用新晉升的技術(shù)職稱一年。

　　(二)住院醫(yī)師：延遲一年進入下一階段培訓(xùn)。

　　(三)研究生：取消留院資格。

　　(四)進修生：取消進修生資格，改為參觀學(xué)習(xí)，不發(fā)結(jié)業(yè)證。

　　(五)對當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報。

　　第十一條 對病歷其他缺陷納入千份制管理扣分。

　　第十二條 對終未病歷質(zhì)量檢查評分

　　積分前3名者，對該治療組醫(yī)生獎勵2000元，獎勵科室1000元。對積分后3名者，每科扣除獎金2000元。

　　第十三條 有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室、先進黨支部的評選。

　　第四章 附則

　　第十四條 乙級病歷定義

　　存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷

　　(一)首頁醫(yī)療信息未填寫。

　　(二)傳染病漏報。

　　(三)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。

　　(四)缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案(或手術(shù)方案)。

　　(五)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

　　(六)缺手術(shù)記錄。

　　(七)死亡病例缺死亡前的搶救記錄。

　　(八)缺出院記錄或死亡記錄。

　　(九)開展的新手術(shù)(技術(shù))與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)。

　　(十)缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書或缺患者(委托人)簽字。

　　(十一)缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。

　　(十二)有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。

　　(十三)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。

　　(十四)有明顯涂改。

　　(十五)在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

　　第十五條 丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄(實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。

　　第十六條 環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環(huán)節(jié)的檢查。

　　第十七條 終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

　　第十八條 本規(guī)定自20xx年10月8日修訂通過并執(zhí)行。

　　第十九條 本規(guī)定由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)解釋。
　　病歷歸檔管理細(xì)則三
　　一、我院暫實行病歷72小時歸檔制度。即病歷在病人出院后72小時之內(nèi)歸入病案室。

　　二、病歷歸檔的時限性評價方式是根據(jù)病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進行綜合評價。評價指標(biāo)包括：24小時檔率、48小時歸檔率、72小時歸檔率等。

　　三、歸檔日計算公式：(以72小時歸檔時間為例)

　　1、工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+72小時。

　　2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數(shù)+72小時。

　　四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的方式。

　　1、病案室專人定期到病區(qū)收取出院病案，并雙方簽字。病案室專人收回病案后，當(dāng)天在電腦中錄入住院號進行簽收登記。

　　2、病區(qū)送歸病案，由科室住院總或住院總安排本科室醫(yī)生送至病案室進行電子簽收歸檔。簽收后，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。

　　3、病案室負(fù)責(zé)定期催收病歷。科室醫(yī)師接到催收病歷電話后在3日內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。

　　4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、填寫不全、嚴(yán)重玷污和破損等問題病歷，有權(quán)拒收，由科室完善后當(dāng)日送交病案室。

　　五、病歷歸檔前的質(zhì)量管理由治療組負(fù)責(zé)，重點控制以下幾個環(huán)節(jié)：

　　1、 完整性及排列順序。應(yīng)首先檢查并保證病案首頁、出院小結(jié)、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術(shù)文書、會診單、護理文書、特殊報告粘貼單、 影像學(xué)檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失，并按照本病歷書寫基本規(guī)范進行排列。

　　2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據(jù)本科特點及本次診治的內(nèi)容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應(yīng)及時補齊。

　　3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應(yīng)對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應(yīng)該設(shè)置固定的地點分類存放。

　　4、保證護理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護理部應(yīng)對護理評估、告知書、護理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進行完整性質(zhì)控，并按照記錄時間排序。

　　六、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后，當(dāng)日送到病案室。

　　七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放(貼)入病歷。如病歷已經(jīng)裝訂，原則上不拆病歷;科室必須寫報告說明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務(wù)處審批;

　　醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)后，再交病案室補入病歷。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。

　　八、病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現(xiàn)有缺項，應(yīng)及時通知科室住院總。住院總在接電話后當(dāng)日對缺陷病案及時進行完善。病案室對缺項進行登記。

　　九、病案歸檔前，病人如需復(fù)印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以復(fù)印：1、復(fù)印人證件齊全;2、病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求。

　　對于滿足復(fù)印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復(fù)印后再帶回科室。科室不得將病歷交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復(fù)印;否則產(chǎn)生的一切后果由科室承擔(dān)。

　　十、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應(yīng)先完善病歷內(nèi)容，再進行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應(yīng)整理病歷再進行歸檔。

猜您感興趣：

1. 出院病歷歸檔管理規(guī)定

2. 病歷檔案管理規(guī)定

3. 病歷管理制度

4. 病歷管理規(guī)定

5. 病歷管理規(guī)定

病歷檔案管理的內(nèi)容包括什么？

一、病歷檔案的內(nèi)容病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案及醫(yī)療事故檔案、死亡檔案等四個方面。一般醫(yī)院病歷主要分為門診病歷和住院病歷2類，而將醫(yī)療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。
1.
門診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門診化驗單、x光檢查報告單、b超報告、心電圖報告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方，...
2.
一般住院病歷檔案主要包括門診醫(yī)生開出的住院證及其初診的結(jié)論； 住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗報告單、x光片、心電圖、腦電圖...
3.
醫(yī)療事故檔案主要包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論

醫(yī)院病歷檔案建檔流程

醫(yī)院病歷檔案建檔流程

病歷檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員對病人疾病診斷治療過程形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，是維護醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù)。以下我為大家整理了醫(yī)院病歷檔案建檔流程的相關(guān)內(nèi)容，希望對大家有所幫助！

一、病歷檔案的內(nèi)容

病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案及醫(yī)療事故檔案、死亡檔案等四個方面。一般醫(yī)院病歷主要分為門診病歷和住院病歷2類，而將醫(yī)療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。

（一）門診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門診化驗單、X光檢查報告單、B超報告、心電圖報告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方，同時包括門診中西處方的存根。

（二）一般住院病歷檔案主要包括門診醫(yī)生開出的住院證及其初診的結(jié)論；住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗報告單、X光片、心電圖、腦電圖、B超、CT等檢查記錄材料及其診斷結(jié)論等；護理人員對病人的觀察、治療護理所做各項記錄；需做手術(shù)的患者產(chǎn)生的諸如術(shù)前會診結(jié)論、手術(shù)方案、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、術(shù)中意外情況的處理方案等文字材料。

（三）醫(yī)療事故檔案主要包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論、傷殘等級評定證書，有些事故還含有法醫(yī)進行尸體解剖形成的尸體勘驗筆錄。

（四）死亡檔案主要包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時間、地點等內(nèi)容的通知單。

二、病歷的建立與整理

（一）凡門診病人均應(yīng)建立門診病歷。醫(yī)院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方，門診部應(yīng)詳細(xì)填寫門診病歷首頁、病歷袋、病人姓名索引卡片、病歷供調(diào)卡片、掛號證。門診病歷辦理完結(jié)后應(yīng)由相關(guān)部門及時收回，并查對姓名、編號及各種報告單，如遇姓名、編號，不符時應(yīng)及時查對更正，將無誤之病歷及各種報告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內(nèi)，按序號排列上架保存。

（二）凡住院病人均應(yīng)建立完整的住院病歷。住院病歷由入、出院管理處負(fù)責(zé)填寫住院病歷首頁的有關(guān)內(nèi)容、住院號碼及入院卡片，將門診病歷、住院病歷一起協(xié)同病人送至病房。病人出院或死亡時，其住院病歷應(yīng)由主治醫(yī)師寫好出院記錄、總結(jié)或死亡記錄，由護士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續(xù)后統(tǒng)一收回。病案室管理人員應(yīng)將收回的病歷進行排序整理。

住院病歷材料排序為：住院病歷首頁—出院總結(jié)、死亡記錄及尸體解剖記錄、死亡通知單—住院病史—入院記錄—病程記錄（包括轉(zhuǎn)科交接記錄，按日期順序排列）—護理記錄—麻醉記錄—手術(shù)記錄—會診記錄—各種檢查、化驗報告單（按時間及類別粘貼整齊）—長期醫(yī)囑—臨時醫(yī)囑—特殊記錄（包括理療、放射治療、中醫(yī)、針灸等治療記錄）—體溫表（即體溫、脈搏、呼吸記錄單）等。醫(yī)療事故病歷，還應(yīng)附加事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論、傷殘等級評定證書、尸體解剖形成的`尸體勘驗筆錄等材料。

（三）整理要求：在整理病歷檔案時，應(yīng)檢查病歷是否完整，有無涂改不清，病歷首頁的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、住址等自然情況填寫是否齊全完整、住院天數(shù)、診斷、轉(zhuǎn)歸及手術(shù)愈合等項是否符合要求。按順序排列好后，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級醫(yī)師審核簽字后，根據(jù)病歷編號按序上架保存。

三、病歷檔案的編號

病人就診之始，醫(yī)院就要給病人編號，以便建立病歷檔案。醫(yī)院給病人分配的號碼是獨立的，該病人在就診過程中產(chǎn)生的所有材料都記載了這一編號。目前較常用的病歷檔案編號主要有：

（一）統(tǒng)一編號法：門診病歷、住院病歷（含醫(yī)療事故及死亡病歷）統(tǒng)一拉通編號。此法優(yōu)點是每個病例只有一個編號，一個醫(yī)院只有一套病人姓名索引，避免因門診病歷號與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。

（二）兩號集中制：門診病歷與住院病歷分別按兩個系統(tǒng)編號，當(dāng)病人住院后原門診病歷并入住院病歷內(nèi)，病人出院后由原門診復(fù)查或再住院時，均以住院號為準(zhǔn)查找病歷，原門診號即行作廢或暫留空號，給其他門診病人使用。

（三）兩號分開制：即門診病歷與住院病歷分別編號，分別管理。適合于門診部、住院部舉例較遠(yuǎn)的醫(yī)院。

四、病歷檔案保管期限

根據(jù)衛(wèi)生部《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》規(guī)定：“住院病案原則上永久保存”。因此，大多數(shù)醫(yī)院對病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存，門診病歷確定為30年。滿30年的病歷檔案經(jīng)病案管理委員會鑒定后決定處理，有價值的繼續(xù)保存，無價值的登記后予以銷毀。

五、醫(yī)院如何開病例

開病假證明，應(yīng)到具有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)院，首先要根據(jù)具體病癥掛不同科室的號，經(jīng)門診醫(yī)生確診疾病后，提供治療方案。要求經(jīng)治醫(yī)生開具診斷證明并蓋章即可。

一般的醫(yī)院都是需要去醫(yī)院就診檢查治療才給開具證明的，如果不經(jīng)過醫(yī)院的診斷治療的話一般的醫(yī)生和醫(yī)院都是不給開具證明的。

六、病歷：

包括診斷證，是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。

病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。